Niemand wil voor Theo’s complexe zorgkwestie betalen totdat VWS ingrijpt

Theo verblijft sinds zijn tienerjaren in de gesloten jeugdhulp. Hij heeft behoorlijk veel last van zijn autistische stoornis. Toen Theo 18 werd, begon de zoektocht naar een passende vervolgplek. Een instelling voor gehandicaptenzorg bood wat Theo nodig had, maar de betaling van de (relatief kostbare) zorg beek een probleem. Volgens de Wet maatschappelijke ondersteuning is beschermd wonen een verantwoordelijkheid voor de gemeente, maar de gemeente vroeg zich af of Theo’s kwestie daar wel onder viel.

De Wet langdurige zorg

In overleg met de gemeente besloot de zorginstelling een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) aan te vragen. Die indicatie werd geweigerd omdat Theo geen verstandelijke beperking heeft. Op grond van zijn autisme had hij geen recht op zorg vanuit de Wlz, ondanks zijn levenslange en intensieve zorgbehoefte. Inmiddels liepen de zorgkosten steeds verder op voor de gemeente. 

VWS en de verzekeraar

De gemeente en de zorgaanbieder namen uiteindelijk contact op met het Ministerie van Volksgezondheid (VWS). VWS wees erop dat er wel degelijk recht op zorg was voor Theo, maar vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). VWS nam contact op met de zorgverzekeraar, die de zorgaanspraak van Theo vanuit de Zvw erkende. De zorgverzekeraar was bereid om de kosten vanuit de Zvw uit te betalen, alleen de bekostiging van Theo’s zorg paste niet binnen de bestaande tarieven en het declaratiesysteem. 

Een oplossing

Na een lange zoektocht lukte het uiteindelijk om een oplossing te vinden voor het tariefprobleem. Er kwam een speciaal tarief voor de zorg voor Theo, vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ook het probleem met het declaratiesysteem werd in overleg met de zorgverzekeraar opgelost. Als laatste stap werd tussen alle betrokken partijen afgesproken dat de zorgverzekeraar het bedrag dat jarenlang door de gemeente is voorgeschoten, terugbetaalt.

Heb je advies nodig bij het organiseren van zorg? Daarvoor kun je terecht bij het Juiste Loket.