Labelvrije zorg in regio Centraal Gelderland: “Wij gaan uit van de hulpvraag”
In de regio Centraal Gelderland vindt op dit moment een transformatie plaats op het gebied van jeugdzorg en jeugdhulp. Gemeenten kopen zorg in waarbij niet meer wordt uitgegaan van de het psychiatrische label, maar van de hulpvraag. Dit heet labelvrije zorg. We spraken met kinder- en jeugdpsychiater Monique Verburg, beleidsmedewerker Irene Oosterkamp en contractmanager Martin Doeve over de transformatie.
In de zorg zijn diagnoses, richtlijnen en protocollen bepalend. Zij dragen in principe bij aan de kwaliteit van de zorg: ze vormen het uitgangspunt voor het handelen en helpen een keuze te maken voor de juiste zorg. Maar soms zijn ze juist een belemmering voor goede zorg. Bijvoorbeeld als de psychiatrische classificatie bepalend wordt voor de behandelmogelijkheden en professionals er niet meer van af kunnen wijken. Of als de hulpverlener onvoldoende oog heeft voor de persoon achter dit label en niet meer aansluit bij de individuele zorgvraag.
Dynamiek tussen kind en omgeving
Monique Verburg, jeugdpsychiater in de gemeente Wageningen en omstreken, richt zich in haar werk op de kern van problemen, los van psychiatrische labeling. Ze behandelt kinderen en jongeren tussen de 4 en 21 jaar. Labelvrije zorg is volgens haar erg belangrijk. Ze vertelt: “Een label als ADHD of autisme draagt het grote risico in zich dat alle problemen worden toegeschreven aan dat label. Er wordt eigenlijk gezegd: dit kind heeft een stoornis, een probleem, en daarom gaan de dingen niet goed.” Maar in de praktijk is het volgens Verburg zelden zo eenzijdig. “Een prikkelgevoelig kind hoeft nergens problemen mee te hebben als de omgeving goed is afgestemd op prikkelgevoeligheid. Er is niet expliciet iets mis met het kind, er is vooral iets mis met de dynamiek tussen het kind en de omgeving.”
“Er is niet expliciet iets mis met het kind, er is vooral iets mis met de dynamiek tussen het kind en de omgeving”
Verburg geeft een voorbeeld: “Als een 10-jarige jongen aan tafel veel op zijn stoel zit te draaien en ouders hebben het idee dat dat abnormaal gedrag is, dan kunnen zij geneigd zijn hem veel te corrigeren. Daarmee nemen de spanning en de druk om zich te gedragen alleen maar toe. Dat maakt het voor zo’n jongen onmogelijk om stil te zitten. Dan krijg je een soort vicieuze cirkel, met als gevolg dat ouders kunnen denken: ‘er is iets mis met hem’ en zelfs: ‘hij heeft hier medicatie voor nodig’.”
Positieve gezondheid
Verburg kan zonder labels behandelen, omdat haar regio labelvrije zorg voor de gemeente inkoopt. Irene Oosterkamp, beleidsmedewerker Jeugd bij de gemeente Wageningen, vertelt hoe de inkoop van jeugdzorg op dit moment is geregeld in de regio. “Regionaal is de afspraak dat een diagnose niet verplicht is voor aanbieders van jeugd GGZ om een behandeling te kunnen starten. Dat was voorheen wel zo. Daarnaast is als uitgangspunt in de contractering opgenomen dat de aanbieders werken volgens de principes van de nieuwe GGZ of positieve gezondheid.”
Positieve gezondheid houdt volgens Oosterkamp in dat een aanbieder of behandelaar kijkt naar alle aspecten in het leven van een cliënt. “Niet alleen: ‘is iemand wel of niet ziek?’ maar ook: wat zou de cliënt graag willen doen en kunnen? Wat is er nodig om naar school of werk te gaan, waar beleeft de cliënt in de vrije tijd plezier aan? Voor de nieuwe GGZ is de insteek dat je ook meer kijkt naar wat iemand zelf wil en kan en wat er mogelijk is, in plaats van naar problemen.”
Daar sluit Martin Doeve, relatie- en contractmanager zorgvorm behandeling van de Inkoop sociaal domein Centraal Gelderland, zich bij aan: “Positieve gezondheid is een bepaalde visie op de gezondheid van de mens. Bijvoorbeeld: je hebt last van je rug. Je kan daar medicatie voor inzetten, maar je moet ook gaan kijken waar die pijn door wordt veroorzaakt.”
Behandelen
Sinds 1 juli 2020 gelden er nieuwe inkoopdocumenten in de regio. Doeve vertelt: “Een aantal jaar geleden kwam ik erachter dat de jeugd GGZ een te bepalende rol heeft binnen de jeugdhulp. Positieve gezondheid en nieuwe GGZ kwamen in de belangstelling binnen de regio en bij bepaalde aanbieders. Dat heeft ons aangespoord om een aantal dingen te veranderen binnen de jeugd- en opvoedhulp en GGZ, en te komen tot één naam. Want wat aanbieders eigenlijk allemaal gewoon doen, is behandelen. Alle aanbieders behandelen jeugdigen. En ze behandelen een vraagstuk, een probleem of een hulpvraag. Daarin vind ik vooral belangrijk dat niet de GGZ leidend is, maar ook niet de diagnostisering. Het medicaliseren moeten we meer loslaten. Daar ben ik met de gemeenten mee begonnen. Er moest een regionaal transformatiebeleid worden gemaakt. Dat is de basis geweest voor de nieuwe inkoopdocumenten.”
“We werken niet vanuit producten, maar vanuit een hulpvraag”
Samenwerken
“Labelvrije zorg op zich is niet ons doel”, vertelt Oosterkamp. “We willen wel dat kinderen de juiste hulp krijgen. In de praktijk is dat lastig. Op dit moment bereiden we een pilot voor met een aantal jeugdhulpaanbieders binnen de regionale contractering. Deze aanbieders hebben verschillende achtergronden, zoals de jeugd- en opvoedhulp, maar ook psychiatrische zorg, de GGZ. Met hen willen we kijken hoe zij beter kunnen samenwerken, vanuit de hulpvraag.”
Nieuwe visie
Binnen de regio vallen elf gemeenten. Doeve: “In de nieuwe visie hebben wij aangegeven dat we voor jeugdbehandeling willen dat de aanbieders nieuwe GGZ en positieve gezondheid toepassen. Dat heb ik vertaald in een document, dat is opgenomen in de inkoopeisen. De visie in dat document moet ook terugkomen in het werk van de aanbieder, dus hoe de aanbieder het toepast in het behandelen van de jeugdige. Die visie is gericht op een bepaalde manier van kijken. Niet: ‘wat is er mis met het kind?’ maar: ‘hoe kan ik het kind en gezin versterken binnen de bestaande mogelijkheden?’. Soms is het zo dat de jeugdige een behandeling krijgt, terwijl het probleem bij de ouders zit. Bijvoorbeeld: de jeugdige heeft te maken met de gevolgen van kindermishandeling, en dat uit zich in een eetstoornis. Dan kan je heel erg aan die eetstoornis gaan werken, maar als je geen zicht hebt op hoe de omgeving eruitziet, dan heeft dat weinig zin.”
In de inkoopvoorwaarden heeft de regio aangegeven dat aanbieders een plan van aanpak moeten indienen, waarin ze aangeven hoe zij de principes en uitgangspunten van positieve gezondheid en nieuwe GGZ gaan vormgeven. Ook hebben zij het behandelplan voor jeugdigen moeten inleveren. Doeve: “Wij hebben aan sommige aanbieders teruggegeven dat een aantal behandelplannen moesten worden aangepast.”
Op dit moment krijgen behandelaars meer tijd om uit te zoeken waar het probleem ligt en wat een cliënt of gezin precies nodig heeft. Oosterkamp: “Wij willen de hulp zo dicht mogelijk bij huis zoeken. Wat kan er vanuit de eigen omgeving gedaan worden om de situatie te verbeteren?”
Labels
Volgens Doeve wordt er vaak behandeld omdat iemand ‘iets heeft’. “En dat hoeft niet. Een label voegt niets toe. Het feit dat jij ADHD hebt zegt eigenlijk niks. Het feit dat je druk bent, is wel belangrijk. En als je dan druk bent, hoe kun je dat dan omzetten, zodat je wel goed kunt functioneren in de maatschappij? De omgeving moet weten dat een persoon drukker is dan iemand anders, in plaats van dat ze moeten weten ‘dat is iemand met ADHD’. Dat is maar een label.”
Volgens Verburg zijn veel ouders tegenwoordig erg gespitst op de ontwikkeling van hun kinderen en maken ze zich snel zorgen dat er iets mis is. “We leven in een prestatiemaatschappij en ook opvoeden is een prestigezaak geworden. Als een kind niet precies meeloopt met de smalle middenmoot leidt dat geregeld tot veel onzekerheid bij de ouders, tot twijfel over hun eigen functioneren en tot vragen over het (psychisch) functioneren van hun kind.”
“Binnen zorg en behandeling kijken behandelaars naar het contact tussen de cliënt en het cliëntsysteem. Daar mogen behandelaars ook de uren op schrijven”
Ouderbegeleiding
Vanuit de nieuwe inkoopdocumenten wordt er van de behandelaar dan ook verwacht om ook naar het cliëntsysteem (ouders, verzorgers, pleegouders, voogden) te kijken. Dat is volgens Doeve opgenomen in de directe en indirecte tijd die een behandelaar mag schrijven voor de behandeling. Ook hoeft een aanbieder niet meer de indirecte tijd te registreren. Binnen zorg en behandeling kijken behandelaars naar het contact tussen de cliënt en het cliëntsysteem. Daar mogen behandelaars ook de uren op schrijven. Doeve: “Als een ouder bijvoorbeeld ouderbegeleiding krijgt binnen de behandeling, en dat valt binnen het traject van de jeugdige, dan mogen die uren worden geschreven op jeugdzorg. Wij hebben dit gedaan, omdat we vinden dat je vanuit je visie naar het systeem moet kijken. Behandelaars moeten ook de mogelijkheden hebben om dat te doen.”
Eenduidige taal
Volgens Verburg moet de jeugdzorg streven naar gedrag benoemen voor wat het is. “Ik maak geregeld kinderen, jongeren en ouders mee die opgelucht zijn dat ze een heldere verklaring krijgen voor het ontstaan van de klachten, met adviezen hoe er mee om te gaan, zonder dat er een psychiatrisch label aan gekoppeld hoeft te worden, omdat dit gewoon is wie ze zijn. Ik denk dat er nog een lange weg te gaan is, want er zit natuurlijk altijd iets onder probleemgedrag. Een paar dingen die bij kinderen vaak spelen, zijn bijvoorbeeld verhoogde prikkelgevoeligheid, hoge impulsiviteit en een basaal verhoogd angstniveau. Het zou mooi zijn als we steeds meer een eenduidige taal vinden hiervoor. Hopelijk zijn al die psychiatrische labels in de toekomst dan niet of nauwelijks meer nodig.”
“Ik probeer te begrijpen waarom ouders een label helpend vinden”
Houvast
Toch zijn er ook cliënten die liever wel een label willen. “Sommige kinderen of jongeren zeggen zelf: ‘ik heb ADHD’. Er zijn ook ouders die een label willen voor hun kind, zodat ze kunnen uitleggen wat er speelt. Daar vinden ze houvast in. Het is de kunst om daar niet over in discussie te gaan. Ik probeer te begrijpen waarom ouders een label helpend vinden. Uiteindelijk leg ik altijd uit wat er onder zo’n label valt, maar ik besteed vooral aandacht aan de kern van de problemen. Als ouders en kind liever kiezen voor een psychiatrisch label, dan is dat aan hen. Het is niet zo dat een label nooit een optie is, maar het is belangrijk om te weten wat het inhoudt.”
“Psychiaters werden altijd opgeleid om te focussen op psychopathologie, wat leidt tot stoornisgericht denken”, gaat Verburg verder. “Dat moeten we loslaten. De kern is: begrijpen waar problemen uit voortkomen.”
Daar sluit Doeve zich bij aan: “De DSM-classificatie voegt niet in alle situaties iets toe. Sommige mensen uit de GGZ vinden een label in bepaalde situaties wel van toepassing. Dat ga ik ook niet bestrijden. Ik vind alleen dat het niet de basis is voor de inzet van zorg. Wij hebben in onze inkoop ook tegen aanbieders gezegd; je mag het doen, wij laten het aan jou over, maar de cliënt heeft keuzevrijheid.”
Doelen stellen
Uiteindelijk is het doel dat de hulpvraag van cliënten het uitgangspunt van de behandeling is, en dat hun omgeving wordt versterkt. Verburg: “Het is belangrijk dat de hulpverlening ambulant werkt. De aanbieder moet aansluiten bij de cliënt en niet andersom. Een integrale aanpak is belangrijk: niet alleen kijken naar de jeugdige zelf, maar ook naar het systeem, de thuis- en schoolsituatie, het sociale leven. Behandelen betekent vooral: kind en gezin een stukje op gang helpen in de richting die zij wensen, waarna ze weer zelf verder kunnen. Dat vraagt om korte behandeltrajecten met concrete, haalbare doelen. Als die doelen zijn behaald, moet je als behandelaar durven afsluiten, het liefst met de mogelijkheid voor laagdrempelige terugkeer indien nodig.
Niet perfect
“We zijn in onze maatschappij bovenmatig gaan problematiseren”, concludeert Verburg. “Het is hoog tijd dat dat teruggedraaid wordt. We moeten allemaal beseffen dat heel veel dingen die we nu als ‘ziek’ of ‘pathologisch’ zien, gewoon horen bij het leven. Ik denk dat dat de belangrijkste boodschap is. Dat we moeten leren leven met dat niet alles in het ‘perfecte plaatje’ past. En dat dat ook niet hoeft.”