Rollen en verantwoordelijkheden bij het vinden van een woonzorgplek

Situatie

Wanneer een cliënt met Wlz-indicatie bij een zorgaanbieder verblijft, kan na verloop van tijd blijken dat de zorg niet (meer) passend is. Bijvoorbeeld door een verandering in de zorgbehoefte, of incidenten met de cliënt of met naasten.

Acties

De zorgaanbieder moet dan eerst intern onderzoeken hoe de zorg binnen de eigen organisatie passend gemaakt kan worden. Bijvoorbeeld met de inzet van extra of gespecialiseerd personeel. Ook kan gekeken worden naar de leefomgeving van de cliënt, bijvoorbeeld door de kamer anders in te richten of hulpmiddelen in te zetten.

Taak	Zorgaanbieder (dossierhouder)	Zorgkantoor	Onafhankelijke cliëntondersteuner
Adviseren over de inzet van een onafhankelijke cliëntondersteuning (als er nog geen onafhankelijke cliëntondersteuner betrokken was)	Cliënt wijzen op mogelijkheid cliëntondersteuner.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)
Wanneer de kans groot is dat het complex wordt: vroegtijdig (al voor de escalatie dreigt) het zorgkantoor informeren over problemen op de huidige plek	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering) Het doel van de escalatie bepaalt het logische communicatiekanaal: 1. Ter kennisgeving? Dit kan bijvoorbeeld met een notitie in het systeem of een telefoontje waaruit duidelijk blijkt dat er op nog geen actie van het zorgkantoor gevraagd wordt. Zo is het zorgkantoor wel geïnformeerd over de situatie. 2. Sparren? Kies dan voor telefonisch contact.	Het zorgkantoor kan de zorgaanbieder advies geven, bijvoorbeeld over hoe om te gaan met een verstoorde relatie met naasten of suggesties voor de-escalatie.	Zorgaanbieder wijzen op dreigende escalatie.
Oplossingen op de huidige plek verkennen. Denk bijvoorbeeld aan inzet van een gedragsdeskundige, inzet van externe expertise van bijvoorbeeld CCE of COT, bemiddeling tussen cliënt en zorgaanbieder en/of een verkenning van de samenwerking met andere aanbieders. Ook kan gekeken worden naar de leefomgeving van de cliënt, bijvoorbeeld door de kamer anders in te richten of hulpmiddelen in te zetten.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Meedenken over meerzorg, mogelijke (maatwerk-) woonzorg-arrangementen, inclusief de financiering hiervan.	Meedenken en eventueel bemiddelen vanuit het perspectief van de cliënt.
Vaststellen (inclusief onderbouwing) dat de huidige plek met huidige zorg niet langer passend is.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)

Situatie

Het blijkt niet mogelijk om op de huidige plek passende zorg en ondersteuning te leveren.

Acties

De zorgaanbieder gaat op zoek naar een plek bij een andere aanbieder.

Taak	Zorgaanbieder (dossierhouder)	Zorgkantoor	Onafhankelijke cliëntondersteuner
Zorgen dat de informatie over de cliënt volledig en up-to-date is (persoonsbeeld, indicatie, zorgvraag en woonzorgprofiel).	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)		Informatie aanleveren en meedenken over juiste presentatie van het dossier.
Bepalen wat de kenmerken zijn van de gewenste plek (benodigde expertise, kenmerken locatie, kenmerken zorg)	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Op basis van de zorgbehoefte, informatie aanleveren vanuit kennis van het beschikbare aanbod.	Informatie aanleveren.
Potentiële zorgaanbieders in de regio van het zorgkantoor en andere regio's inventariseren	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Kennis delen over aanbod in de regio van het zorgkantoor én andere regio’s.	Kennis delen over aanbod in de regio van het zorgkantoor én andere regio’s.
Eerste aanmeldronde: bellen met beoogde nieuwe aanbieders, verstrekken informatie en aanmelden cliënt	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Bewaken van het doorgeven van de juiste informatie over de situatie van de huidige aanbieder aan de volgende zorgaanbieder.	Op verzoek van aanbieder of op verzoek of in belang van cliënt ondersteunen bij deze aanmeldronde.
In uitzonderingsgevallen: verkennen van financieringsmogelijkheden voor zorg op nieuwe plek	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering) Gedegen kostenraming maken.	Meedenken en beoordelen van de kostenraming.

Situatie

De reguliere stappen hebben niet geleid tot een passende plek.

Acties

De partijen gaan met elkaar in gesprek om andere mogelijkheden te verkennen.

Taak	Zorgaanbieder	Zorgkantoor	Onafhankelijke cliëntondersteuner
Heldere informatie op papier zetten over alles wat al is geprobeerd tot aan dit moment en dit delen met het zorgkantoor	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Op verzoek van zorgaanbieder kan zorgkantoor informatie aanleveren, zoals een actuele lijst van (wachtlijst)aanmeldingen en afwijzingen.	Informatie aanleveren.
Tweede aanmeldronde: bellen met beoogde nieuwe aanbieders, verstrekken informatie en aanmelden	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Benutten van wachtlijstbemiddeling.	Op verzoek van aanbieder of op verzoek of in belang van cliënt ondersteunen bij deze aanmeldronde.
Creatieve oplossingen bedenken voor de voorliggende uitdagingen, zoals het uitwisselen van cliënten of personeel, of het formuleren van maatwerkarrangementen	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Ondersteunen in het bedenken van creatieve oplossingen.	Op verzoek van de zorgaanbieder of in het belang van de cliënt ondersteunen in het bedenken van creatieve oplossingen.
Afspraken maken over de financiering van de bedachte oplossingen	meedenken over financiële oplossigen.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)
Bij zorgbeëindiging door zorgaanbieders: toetsing processtappen eenzijdige zorgbeëindiging op proces en kwaliteit.  Let op: zie bijlage 1 van het document Rollen en verantwoordelijkheden voor een praktische werkwijze voor de toetsing.	Informatie voor de toets aanleveren.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Meedenken over passende communicatie met cliënt.

Situatie

Het is nog niet gelukt om een passende plek te vinden.

Acties

Dan kunnen alle betrokken personen bij elkaar gebracht worden in een Whole system in the room-bijeenkomst, bijvoorbeeld bij een zorgconferentie, MDO, taskforce of regiotafel. Deelnemers blijven tot er een oplossing is. Zo kun je samen tot oplossingen en acties komen. Zie voor meer informatie: 'Whole system in the room' organiseren bij complexe casuïstiek.

Je kunt het stappenplan voor de Whole system in the room-bijeenkomst toepassen tijdens bijeenkomsten van een regiotafel, een zorgconferentie, een MDO of taskforce. Ook is het mogelijk om specifiek voor de betreffende casus een Whole system in the room-bijeenkomst te organiseren. Doel is hoe dan ook om samen met alle betrokkenen een maatwerkroute uit te werken. Het is raadzaam om het stappenplan te volgen, omdat een grondige voorbereiding vaak een van de belangrijkste succesfactoren is.

Taak	Zorgaanbieder (dossierhouder)	Zorgkantoor	Onafhankelijke cliëntondersteuner
Bijeenkomst organisreren: deelnemers voor de bijeenkomst uitnodigen, locatie of online vergadering regelen, voorzitter en notulist aanwijzen	Per bijeenkomst te bepalen.	Per bijeenkomst te bepalen.	Per bijeenkomst te bepalen.
Actualiseren van overzicht van alles wat al is gedaan	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Informatie aanleveren, zoals een actuele lijst van (wachtlijst)aanmeldingen en afwijzingen.	Informatie aanleveren op verzoek van zorgaanbieder of in belang van cliënt.
Cliënt en/of vertegenwoordiger informeren over de bijeenkomst	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	In overleg met organisator en cliëntondersteuner kan communicatie bij onafhankelijke cliëntondersteuner komen te liggen.	In overleg met organisator en cliëntondersteuner kan communicatie bij onafhankelijke cliëntondersteuner komen te liggen.
Follow-up: monitoring van opvolging afspraken uit bijeenkomst	Per bijeenkomst te  bepalen.	Per bijeenkomst te  bepalen.	Per bijeenkomst te  bepalen.

Situatie

De Whole system in de room-bijeenkomst heeft geen oplossing opgeleverd.

Acties

Het is belangrijk om te checken of de bijeenkomst effectief is uitgevoerd: zijn alle kansen en de ruimte binnen de regels verkend; waren van de deelnemende organisaties personen met voldoende mandaat aanwezig? Eventueel kan opnieuw een Whole system in de room-bijeenkomst plaatsvinden, waar aanwezigen (met mandaat) samen een maatwerkroute uitwerken.

Opties om te verkennen zijn:

• Beargumenteerd afwijken van bepaalde inclusie- of exclusiecriteria die een zorgaanbieder hanteert.
• Een route ontwikkelen waarbij de cliënt eerst naar zorgaanbieder A gaat (bijvoorbeeld voor een detoxperiode of aanvullende diagnostiek) en vervolgens naar zorgaanbieder B voor langer verblijf.
• Proactief afspraken maken voor wanneer de situatie (onverhoopt) escaleert.

In dit stadium is gezamenlijke regie van de zorgaanbieder en het zorgkantoor van belang. De zorgaanbieder is meestal leidend omdat de cliënt daar nog in zorg is. Ook bij akkoord op een eenzijdige opzegging moet zorgcontinuïteit gewaarborgd worden en kan de cliënt pas uit zorg als er een (overbruggings)oplossing is.

Taak	Zorgaanbieder	Zorgkantoor	Onafhankelijke cliëntondersteuner
Evaluatie van de Whole system in the room-bijeenkomst	Door organisator, anderen leveren input.	Door organisator, anderen leveren input.	Door organisator, anderen leveren input.
Plan van aanpak maken en creatieve oplossingen bedenken voor de voorliggende uitdagingen, zoals het uitwisselen van cliënten, personeel, maatwerkarrangementen, zo nodig met informeel advies van VWS.	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Meedenken over creatieve oplossingen.	Meedenken over creatieve oplossingen.
Uitvoeren plan van aanpak	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Op verzoek meehelpen bij uitvoering van het plan van aanpak.	Op verzoek meehelpen bij uitvoering van het plan van aanpak.
Monitoren van de uitvoering van het plan van aanpak, inclusief in gang zetten van vervolgacties en zorgkantoor en cliëntondersteuner informeren over de voortgang	Eindverantwoordelijk (regie op uitvoering)	Proactief contact zoeken met zorgaanbieder over voortgang vanuit zorgplicht en waar nodig informeel advies vragen van het praktijkteam VWS.	Proactief contact zoeken met zorgaanbieder over voortgang indien vanuit belang cliënt.

Het is mogelijk om bij individuele casuïstiek informeel advies te vragen bij het Team complexe casuïstiek van het ministerie van VWS. Het ministerie heeft geen formele doorzettingsmacht voor een oplossing, maar kan wel adviseren. Bijvoorbeeld bij onduidelijkheden over aanspraken, samenloop van wetgeving, verantwoordelijkheden van partijen en (on)mogelijkheden van gedwongen zorg. Ook kan het ministerie meedenken als afwijking van regelgeving wordt overwogen. Dit kan gedurende het hele proces van complexe casuïstiek. 

Door betrokkenheid bij casussen, krijgt VWS inzicht in casuïstiek waarvoor regelmatig geen oplossing wordt gevonden. Dit is input voor (door)ontwikkeling van beleid. Door betrokkenheid bij casussen krijgt het Praktijkteam inzicht in casuïstiek waarvoor regelmatig geen oplossing wordt gevonden. Dit is input voor (door)ontwikkeling van beleid. Het Praktijkteam kan ook adviseren over de wenselijkheid van een melding bij de NZa. Wil je meer weten over de rol van VWS? Zie dan de pagina Wat als u er niet uitkomt- rol van VWS.

Om casusoverstijgend te leren van praktijksituaties is het waardevol wanneer zorgkantoren, zorgaanbieders en onafhankelijke cliëntondersteuners periodiek reflecteren op de knelpunten uit de praktijk.

• In welke situaties lukt het niet om tot passend aanbod te komen?
• Zijn er patronen in type zorgvragen, domeinen en/of subregio’s?
• Is er een structureel tekort aan bepaald aanbod?
• Of zijn er juist rode draden in de situaties waarin het vanuit de samenwerking is gelukt om te komen tot passende oplossingen?

Zowel zorgaanbieders, zorgkantoren als onafhankelijke cliëntondersteuners kunnen het initiatief nemen voor een bijeenkomst waarin zij casusoverstijgend reflecteren op terugkerende knelpunten en de acties die dit vraagt. De uitkomsten van zo’n bijeenkomst kan helpen om te komen tot nieuwe werkafspraken tussen zorgaanbieders en zorgkantoren én geeft voeding aan de gesprekken op landelijk beleidsniveau.

Ook bij deze reflectie kan de organisator van de bijeenkomst het Team complexe casuïstiek betrekken om mee te denken en vragen om structurele knelpunten te agenderen binnen VWS.