Zelf verpleging en verzorging inkopen (Zvw-pgb)

Met een persoonsgebonden budget (pgb) koopt u zelf zorg in. Een pgb vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) is bedoeld voor verpleging en verzorging thuis en voor palliatieve zorg.

Met een Zvw-pgb kunt u verpleging en verzorging inkopen die thuis of op een andere plek geleverd wordt, bijvoorbeeld op school of op het werk.

Voor wie?

Het Zvw-pgb is beschikbaar voor:

Jeugd met medische kindzorg thuis.
Jeugd met kinderpalliatieve zorg vanuit de Zw.
Volwassenen die langdurig wijkverpleging vanuit de Zw nodig hebben (langer dan een jaar).
Volwassenen met palliatief terminale zorg vanuit de Zvw.

U kunt een Zvw-pgb aanvragen als u aan onderstaande voorwaarden voldoet.

Voorwaarden voor het Zvw-pgb

U heeft een indicatie voor wijkverpleging
De indicatie is maximaal 3 maanden geleden gesteld door een bevoegd wijkverpleegkundige (zie verderop).
U kunt uitleggen waarom u een pgb nodig heeft, oftewel: waarom zorg in natura niet geschikt is.
U kunt het pgb beheren. Dat wil zeggen: contracten afsluiten met zorgverleners, de zorg inplannen, controleren of zorgverleners zich aan de afspraken houden, enzovoort. Een wettelijk vertegenwoordiger of een familielid (een bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad of uw partner) mag u hierbij helpen.

Aanvraag pgb voor wijkverpleging

Heeft u nog geen indicatie voor wijkverpleging?

Vraag dan eerst de indicatie aan bij een bevoegd wijkverpleegkundige. Hier zijn enkele eisen aan gesteld:

Zorg voor volwassenen
De wijkverpleegkundige heeft een BIG-registratie, is hbo-opgeleid op niveau 5. U bent niet verplicht om de zorg in te kopen bij de zorgaanbieder waar deze wijkverpleegkundige werkt.
Zorg voor jeugd tot 18 jaar
De indicatie is gesteld via het Medisch Kindzorgsysteem (MKS) door een hbo-kinderverpleegkundige. Hij of zij werkt bij een zorgaanbieder die is aangesloten bij de Branchevereniging Integrale Kindzorg (BINKZ).

Hoe vindt u een bevoegd wijkverpleegkundige?

U kunt aan uw zorgverzekeraar vragen welke thuiszorgorganisaties de indicatiestelling voor pgb-houders doen.

Aanvraagformulier voor het Zvw-pgb

Op de website van uw zorgverzekeraar vindt u het pgb-aanvraagformulier. Dit formulier bestaat uit drie delen:

het verpleegkundig deel, dat u samen met de wijkverpleegkundige invult;
het verzekerde deel, dat u zelf invult;
het budgetplan (hoe u de zorg wilt inzetten).

Hoe wordt uw pgb-aanvraag beoordeeld?

Uw zorgverzekeraar controleert het aanvraagformulier.
Uw zorgverzekeraar kan u vervolgens uitnodigen voor een gesprek. Daarin kunt u uw pgb-aanvraag toelichten.
Uw zorgverzekeraar legt uit wat de keuze voor een pgb precies betekent. De bedoeling van het gesprek is dat u een bewuste keuze maakt.
De zorgverzekeraar besluit of een pgb bij u past.

Uw zorgverzekeraar moet u tijdig laten weten of de aanvraag wordt goedgekeurd, zodat u de zorg op tijd kunt inkopen. Vindt u dat uw zorgverzekeraar niet op tijd beslist? Dan kunt u hem aanspreken op zijn zorgplicht en zo nodig voor de tussenliggende periode zorg in natura vragen.

Wijkverpleegkundigen kunnen het pgb voor cliënten met een stabiele zorgvraag en een chronische behoefte aan verpleging en/of verzorging op basis van de Zvw voor maximaal 5 jaar indiceren. (Voorheen was dit maximaal 2 jaar.)

Afspraken met uw zorgverlener(s)

U sluit zorgovereenkomsten af met uw zorgverlener(s). Hierin legt u vast welke zorg en hoeveel uren uw zorgverlener levert en hoeveel u hiervoor betaalt. Voorbeelden van overeenkomsten staan op de website van uw zorgverzekeraar en op de website van de Sociale Verzekeringsbank.

Formele en niet-formele zorgverleners

Het Zvw-pgb onderscheidt formele en niet-formele zorgverleners. Dit verschil is belangrijk voor het tarief dat u de zorgverlener kunt betalen.

Een niet-formele zorgverlener is:

een bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad, en/of
iemand die niet is ingeschreven als verpleegkundige (niveau 4 of 5) in het BIG-register voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg, en/of
iemand die niet is ingeschreven in het Handelsregister of niet met de SBI codes 86, 87 of 88 geregistreerd als zorgverlenende organisatie.

Andere zorgverleners zijn formele zorgverleners.

Tarieven bij het Zvw-pgb

Er zijn aparte tarieven voor formele hulpverleners en voor niet-formele zorgverleners.

Tarief voor formele zorg

Iedere zorgverzekeraar bepaalt zelf de maximum tarieven voor formele zorgverleners. Ze staan in de polisvoorwaarden en op de website van de zorgverzekeraar. U kunt de tarieven vergelijken en eventueel naar een andere zorgverzekeraar overstappen. Om het formele tarief te kunnen gebruiken, moet uw zorgverlener een AGB-code hebben.

Tarief voor niet-formele zorg

Het maximum tarief voor niet-formele zorg is landelijk vastgelegd.

In 2023 is het informele tarief € 26,52 bruto per uur.
In 2024 is het informele tarief € 28,20 bruto per uur.

Dit uurtarief is inclusief werkgeverslasten, reiskosten en onkostenvergoeding. Zorgverzekeraars kunnen een lager informeel tarief vaststellen in hun eigen pgb-reglement.

Betaling van uw zorgverleners

U krijgt het budget niet vooraf. U declareert de rekeningen van uw zorgverlener bij uw zorgverzekeraar. Met de vergoeding betaalt u uw zorgverlener. Uw zorgverzekeraar geeft u hier meer informatie over.

De indicatiestelling en het opstellen van een zorgplan kunt u niet betalen uit het pgb. Deze kosten worden vergoed via ‘zorg in natura’.

Salarisadministratie

Als budgethouder bent u werkgever of opdrachtgever van uw zorgverlener. Het is mogelijk dat u een salarisadministratie moet voeren.

U kunt de administratie door de SVB laten doen. Dit is niet verplicht. Voorwaarde is dat uw zorgverlener geen ondernemer of zorgaanbieder is.

Verrekening met openstaande betalingen

Wanneer u kiest voor een pgb, vergoedt uw verzekeraar uw zorgdeclaratie uit dit budget. De zorgverzekeraar mag de vergoeding verrekenen met openstaande vorderingen. Een openstaande vordering is een bedrag dat u nog moet betalen aan de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld de verzekeringspremie of zorgkosten die onder het eigen risico vallen. Dit geldt ook als u een pgb heeft voor uw kind.

In de praktijk kan het zijn dat u minder vergoed krijgt uit uw pgb als u de rekeningen van uw zorgverzekeraar nog niet (helemaal) heeft betaald.

Meer pgb's tegelijk

De combinatie van een pgb van de gemeente (Wmo of Jeugdwet) én de zorgverzekeraar (wijkverpleging) is mogelijk.

Het pgb van de gemeente kunt u alleen besteden aan Wmo-ondersteuning of jeugdhulp.
Het pgb van de zorgverzekeraar kunt u alleen besteden aan verpleging en verzorging vanuit de Zorgverzekeringswet (wijkverpleging).

U mag de budgetten dus niet 'uitruilen'.

De combinatie van een Zvw-pgb en een pgb vanuit de Wet langdurige zorg is niet mogelijk. Het komt wel voor dat deze twee pgb's binnen één gezin zijn toegekend, maar dan aan verschillende personen.

Advies en belangenbehartiging bij een Zvw-pgb

Per Saldo is een belangenorganisatie voor budgethouders. U kunt hier terecht voor informatie en advies over het pgb.
Naar-keuze is een belangenorganisatie voor naasten van mensen met een beperking, die een PGB hebben.
Voor hulp bij de administratie kunt u terecht bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB).